Wkrótce do lekarza pójdziemy bez RMUA

NFZ od kilku lat prowadzi Rejestr Usług Medycznych i Centralny Wykaz Ubezpieczonych. Protesty lekarzy sprawiły, że brak dostępu do systemów NFZ stał się sprawą wagi państwowej.

Docelowo intensywność odpowiedzi na zapytania do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych będzie dwu-, trzykrotnie większa niż systemu kartowego największego polskiego banku.

Marek Ujejski, zastępca dyrektora Departamentu Informatyki NFZ

Na początku września ma wejść w życie ustawa, która umożliwi elektroniczne potwierdzanie prawa do świadczeń pacjentów w placówkach opieki zdrowotnej w całym kraju. Pacjenci nie będą już musieli przedstawiać zaświadczeń, w tym RMUA. Ich dane mają być sprawdzane online w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Koszt przygotowania rozwiązania i potrzebnej infrastruktury szacowany jest na ok. 10 mln zł. Projekt wymaga bowiem poprawy jakości danych i wzmocnienia platformy, na której znajduje się baza CWU. Przedstawiciele NFZ szacują liczbę zapytań przesyłanych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych na kilkadziesiąt na sekundę, ok. 1 mln dziennie. W docelowym rozwiązaniu, gdy lekarz i pacjent będą "potwierdzać" każdą wizytę czy zabieg, ma to być nawet 160-300 zapytań na sekundę. "Intensywność transakcji będzie wówczas dwu-, a nawet trzykrotnie większa niż systemu kartowego największego banku w Polsce" - mówi Marek Ujejski, zastępca dyrektora Departamentu Informatyki NFZ.

Sytuacja wymusiła współpracę

Eskalacja problemów w służbie zdrowia w ostatnim czasie przyspieszyła działania zajmujących się tym obszarem podmiotów. Na konferencji prasowej przedstawiono wspólny projekt Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji, Ministerstwa Zdrowia, ZUS i NFZ. Wszystkie te instytucje pracują nad zmianami w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Postanowiono wykorzystać - istniejący od 2004 - Centralny Wykaz Ubezpieczonych. Za jego pośrednictwem możliwe ma być elektroniczne potwierdzanie prawa pacjenta do świadczeń przez pracowników placówek opieki zdrowia. Powinno to zautomatyzować i przyspieszyć proces weryfikacji prawa pacjentów do wizyt lekarskich, zdjąć z pacjentów uciążliwy obowiązek noszenia aktualnych zaświadczeń potwierdzających ubezpieczenie i poprawić jakość gromadzonych w rejestrach państwowych danych.

1 mln

na tyle przedstawiciele NFZ szacują liczbę zapytań przesyłanych codziennie do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych przez jednostki opieki zdrowotnej.

Michał Boni, minister administracji i cyfryzacji, zademonstrował, jak ma wyglądać od września proces weryfikacji. Pacjenci będą musieli jedynie podać numer PESEL i ewentualnie potwierdzić tożsamość, pokazując dowód osobisty. Potwierdzenie prawa do świadczeń ma się odbywać online. Dziś na tej samej zasadzie działa - przywoływana jako przykład idealnego rozwiązania - Śląska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego. "Ponieważ CWU już funkcjonuje, prace skupią się na zakupie serwerów zapewniających odpowiednią szybkość przepływu danych i zapewnieniu, aby to, co działało do tej pory w trybie offline, działało od września w trybie online" - mówił Michał Boni.

"Projekt zmian w ustawie będzie gotowy 10 lutego. Przewidujemy miesięczne konsultacje, a na przełomie marca i kwietnia projekt powinien być przekazany do Sejmu. Liczymy, że na przełomie czerwca i sierpnia ruszą testy i pełne przygotowanie operacyjne, a 1 września ustawa wejdzie w życie" - dodaje Michał Boni. Przewidywany jest także roczny okres przejściowy od dnia wejścia w życie ustawy. Jest on potrzebny na uporządkowanie danych i usprawnienie ich wymiany między systemami NFZ oraz ZUS, KRUS i PESEL.

Zdaniem Michała Boniego, nie istnieje problem wyposażenia w ciągu siedmiu miesięcy wszystkich placówek opieki zdrowia w sprzęt komputerowy i dostęp do internetu. "To mógłby być problem 15 lat temu. Obecnie wszystkie placówki opieki zdrowia mają komputery i dostęp do internetu, ponieważ muszą się rozliczać w formie elektronicznej z Narodowym Funduszem Zdrowia" - twierdzi.

W oczekiwaniu na PL.ID

Być może nie byłoby całej awantury z udowadnianiem prawa do ubezpieczenia pacjentów, gdyby kilka lat temu nie postanowiono, że Elektroniczna Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego stanie się częścią projektu nowych dowodów osobistych PL.ID. Zadecydowano o tym dwa lata temu po ponad dwóch latach walki o możliwość zrealizowania projektu przez NFZ.

Przypomnijmy, aby rozpocząć projekt, NFZ czekał na pozytywną decyzję resortów finansów i zdrowia. Z pierwszą nie było problemów. Resort zdrowia wstrzymywał się zaś z podjęciem decyzji, tym bardziej że wcześniej otrzymał negatywną opinię CSIOZ. Ministerstwo Zdrowia potrzebowało dodatkowej opini MSWiA. W listopadzie 2009 otrzymało aprobatę projektu. Wówczas resortem kierował Grzegorz Schetyna, a za informatyzację odpowiadał Witold Drożdż. Jednak po nagłej zmianie ministra spraw wewnętrznych i administracji zgodę tę wstrzymał nowy minister, Jerzy Miller.

Zadecydowano wówczas, że dowód osobisty i karta ubezpieczenia zdrowotnego zostaną połączone. NFZ nie był zachwycony, bo to opóźniało projekt. Wymiana dowodów to proces trwający ok. 10 lat, więc zgodnie z optymistycznym scenariuszem wszyscy Polacy otrzymają go w roku… 2024. Wydanie EKUZ miało zaś trwać nie więcej niż 3 lata. Tymczasem bez kart ubezpieczenia zdrowotnego nie można wprowadzić systemu, w którym lekarz i pacjent będą autoryzowali wykonanie badania. Jedno z największych oszustw, z jakim ma do czynienia NFZ, to wystawianie rachunków na martwe dusze. Mając już dane pacjentów, w kolejnym miesiącu - już bez ich obecności - lekarze mogą raportować, że wykonali po raz kolejny jakiś zabieg. EKUZ ma potwierdzać obecność pacjenta przy danym zabiegu i ukrócić ten proceder.

"Co roku docierają do nas informacje o kilkuset milionach zdarzeń medycznych, takich jak wizyta u lekarza, operacja czy przepisanie recepty. Nie wypłacamy ani złotówki z 60 mld zł będących w naszym budżecie, o ile rozliczenie nie zostanie skontrolowane w systemie RUM" - opowiada Andrzej Strug, CIO w NFZ. "Co miesiąc rozliczane są transakcje z dokładnością do każdego pacjenta. Analiza struktury rachunku robiona jest automatycznie, dopiero gdy wszystko się zgadza z kontraktem - miejsce, data, dane pacjenta, rozpoznanie czy poziomy refundacji - wypłacane są składki" - dodaje.

NFZ szacuje, że koszt wyposażenia wszystkich Polaków w karty to 500-600 mln zł. Biorąc pod uwagę poziom oszustw, projekt zwróciłby się po roku! "Tymczasem bez EKUZ trudniej jest je wykrywać. Aby ich skalę ograniczyć, musi być składany podpis cyfrowy zarówno pacjenta, jak i lekarza, a dodatkowo transakcja musi być odpowiednio opisana" - konkluduje Andrzej Strug. Gdyby NFZ pozwolono zrealizować swój projekt, być może już dziś każdy z Polaków miałby kartę EKUZ i nie byłoby problemów z udowadnianiem prawa do ubezpieczenia zdrowotnego.

NFZ buduje hurtownię danych

Narodowy Fundusz Zdrowia wybrał właśnie konsorcjum - Infovide, SAS Institute i CompuGroup Medical (dawny UHC) - które stworzy pilot ogólnopolskiego systemu fraud detection dla Departamentu Gospodarki Lekami NFZ. W finale przetargu znalazło się sześć konsorcjów, ale ostatecznie cztery nie zdecydowały się wziąć udziału w testach. Konkurencją dla Infovide, SAS Institute i CompuGroup Medical było Asseco Poland, Kamsoft i SPSS. Po zakończeniu pilotażu zorganizowany zostanie przetarg na dużą hurtownię danych. Dziś tego typu projekty lokalnie prowadzą oddziały NFZ w województwach lubelskim (testuje narzędzia SAS Institute), śląskim (SPSS) i warmińsko-mazurskim (baza SQL). Rezultaty tych pilotaży są obiecujące - przekonują przedstawiciele NFZ. W każdym z tych województw udało się wykryć oszustwa. Część spraw została skierowana do prokuratury.