O perspektywach informatyzacji służby zdrowia i szansach powodzenia projektów integracyjnych rozmawiali przedstawiciele placówek medycznych, NFZ i CSIOZ uczestniczący w debacie CIO Espresso pt. "Informatyka w służbie zdrowia - w poszukiwaniu możliwości integracji systemów IT i obniżenia kosztów". Większość uczestników debaty zgodziła się, że choć zaczynają się już toczyć ogólnopolskie projekty P1 i P2 nadzorowane przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, to sektor ochrony zdrowia znajduje się na tak wczesnym etapie informatyzacji, że ich powodzenie może stanąć pod znakiem zapytania. Ograniczona nawet integracja systemów medycznych na poziomie kraju jest zadaniem wyjątkowo ambitnym, kiedy przed większością placówek stoi jeszcze zadanie integracji wewnętrznych, różnorodnych systemów informatycznych obsługujących różne fragmenty części białej - medycznej - i części szarej - administracyjnej, a często wręcz komputeryzacji placówki na podstawowym poziomie.

Szpitale, które zdecydowały się na współpracę w regionie w ramach grupy kilku czy kilkunastu placówek medycznych i częściową choćby wymianę danych medycznych - czego przykładem jest projekt e-Zdrowie w województwie świętokrzyskim - zderzyły się z problemami standaryzacji opisów usług medycznych czy postawionych diagnoz. Znają już trud skłonienia dostawców systemów medycznych do współpracy, dzięki której nie będą zmuszone do wymiany połowy posiadanego, sprawnie działającego oprogramowania, lecz nie integrującego się z produktami innych dostawców.

Zobacz również:

• AI zmienia światowe aglomeracje

Powodzenie integracji na poziomie jednego szpitala zależy od umiejętności osób zarządzających informatyką zdefiniowania potrzeb szpitala i skłonienia producentów oprogramowania do współpracy. Powodzenie integracji na poziomie krajowym zależy od tego, czy przedstawicielom szpitali, NFZ i CSIOZ uda się uzgodnić standardy gromadzenia, uwierzytelniania i udostępniania dokumentacji medycznej i znaleźć sposoby doinwestowania infrastruktury informatycznej w sektorze opieki zdrowotnej.

Punkt wyjścia

Magazyn Computerworld wyróżnił w tym roku w konkursie Lider Informatyki trzy szczególnie dobrze zinformatyzowane placówki służby zdrowia: ogólnopolską Grupę LUX MED, warszawski Wojskowy Instytut Medyczny i Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II. W tych placówkach systemy informatyczne pomagają sprawnie zdiagnozować i opisać pacjenta, udostępnić wyniki jego badań wszystkim specjalistom, których wiedza może być pomocna w prawidłowym przeprowadzeniu leczenia, ale też zoptymalizować koszty działania placówki w zgodzie z obowiązującymi przepisami, usprawnić przepływ środków pieniężnych i efektywnie wykorzystywać zasoby szpitala. Te placówki mają nowoczesne serwerownie, sprawnie działające przewodowe i bezprzewodowe sieci lokalne, stacje diagnostyczne umożliwiające inteligentną analizę badań obrazowych, elektroniczny rekord pacjenta, hurtownie danych i systemy BI. Ten poziom informatyzacji nie jest jednak reprezentatywny dla całego sektora.

Nie tylko w małych gabinetach lekarskich, ale często i w dużych szpitalach oraz przychodniach jedynym działającym komputerem jest ten służący do rozliczeń z NFZ, a podstawowym narzędziem gromadzenia informacji pozostaje zeszyt w rejestracji i papierowa karta czy teczka pacjenta. Zdarzają się placówki, które zamiast podążać drogą informatyzacji, wdrażają systemy... automatycznego odnajdywania i podawania dokumentacji papierowej, na wzór przesuwających się wieszaków w pralni chemicznej obsługującej wielu klientów. "Często nawet duże przychodnie nie mają najzwyklejszego dostępu do Internetu. Wiele szpitali ma łącze o tak niewielkiej przepustowości, że nie sposób mówić o przesyłaniu wyników badań obrazowych. W placówkach działają tylko wdrożone pod koniec lat 90. systemy obsługujące ruch chorych, aptekę i komunikację z NFZ. Mamy bardzo dużo do zrobienia u podstaw" - mówi Tomasz Berdyga, pełnomocnik ds. Centrum Telekonsultacji Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia.

Lekarze nadal często starają się trzymać od wszystkich kwestii związanych z informatyką z daleka. "Połowa polskich lekarzy powyżej 40. roku życia jest cyfrowo wykluczona. Szacowałbym, że po 50. roku życia ten odsetek sięga 80%. Zatrudniając się w nowej przychodni, wielu lekarzy pyta nerwowo: A czy będę musiał pracować na komputerze?" - mówił w wywiadzie dla Computerworld w kwietniu 2011 roku dr Andrzej Witek, radiolog, prezes spółki Centermed, prezes zarządu Stowarzyszenia Medycyna Polska i koordynator klastra medycznego MedCluster.

Problem standardów

31 czerwca 2014 roku placówki ochrony zdrowia będą zmuszone przejść na elektroniczną dokumentację medyczną. Czy ta data jest realna? Janusz Atłachowicz, prezes zarządu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej i dyrektor zarządzający szpitala powiatowego w Rawiczu, jest zdania, że szpitalom i przychodniom trudno będzie zarówno znaleźć pieniądze, jak i pokonać bariery mentalne w środowisku lekarskim. W ramach samych programów realizowanych dla NFZ trudno jest sfinansować projekty informatyczne, dostępne fundusze unijne w wysokości kilkudziesięciu milionów złotych na region są często tylko kroplą w morzu potrzeb, a jedyną jednostką, która ma naprawdę poważne pieniądze na informatyzację służby zdrowia, jest CSIOZ. Ustawę o działalności medycznej spotka ten sam los, co wiele ustaw będących podstawą reform na szczeblu krajowym - kolejne nowelizacje przesuwające wyznaczone pierwotnie terminy.

Poważnym problemem jest dziś brak jednolitych słowników usług i diagnoz medycznych, leków czy badań laboratoryjnych. Wszystkie placówki oczekują, że określeniem jednolitych standardów zajmie się CSIOZ. Ten jednak wydaje się nie zauważać powagi problemu, wychodząc z założenia, że kiedy już - w trudnej do określenia przyszłości - takie standardy na poziomie krajowym opracuje, placówki dostosują się do nich niewielkim kosztem na poziomie interfejsów.

Przedstawiciele tych ostatnich przekonują, że znacznie łatwiej byłoby im prowadzić informatyzację, gdyby już dziś takimi standardami dysponowali, a konieczność tworzenia i pielęgnowania ich własnych wersji jest kosztowna i czasochłonna. "Nawet standard elektronicznej wymiany informacji w środowiskach medycznych HL7 występuje w innej wersji u każdego dostawcy rozwiązań informatycznych dla służby zdrowia" - mówi Mariusz Skrzypek, naczelnik Wydziału Informatyki w lubelskim oddziale NFZ. "Szpitale i placówki, które chcą ze sobą współpracować, jakoś sobie radzą, wypracowując własne standardy, ale gdybyśmy dziś w pierwszej kolejności opracowali ogólnopolski standard gromadzenia i wymiany danych medycznych, za dwa lata bylibyśmy gotowi włączyć się w platformy przygotowywane przez CSIOZ. Wybór standardu to decyzja na lata i nie da się tego rozwiązać szybkim dostosowaniem interfejsów" - zauważa Tomasz Chudzik, kierownik Działu IT Grupy Lux Med.

Marek Ujejski odpowiedzialny za informatykę Narodowego Funduszu Zdrowia przypomina, że za moment - ze względu na toczący się unijny projekt epSOS - będziemy zobowiązani do przyjmowania danych medycznych z innych krajów, i to w dwóch językach: lekarza i pacjenta. Wydaje się, że konieczne jest powołanie grupy roboczej na poziomie krajowym, w której pracach uczestniczyliby pracownicy jednostek służby zdrowia dobrze znający jej problemy. Jej zadaniem byłoby wypracowanie standardów umożliwiających skuteczną wymianę danych. Kajetan Wojsyk, zastępca dyrektora ds. informatyki CSIOZ, przekonuje, że takie dyskusje toczą się już w CSIOZ na bieżąco i są do nich zapraszani i dostawcy rozwiązań IT specjalizujących się w dyskutowanych obszarach, i zainteresowane placówki medyczne.

Projekty regionalne

Część placówek zdecydowała się nie czekać na rozwiązania CSIOZ i działa na poziomie regionalnym, by zbadać możliwość współpracy z innymi ośrodkami. "W ramach projektu Dolnośląskie Zdrowie - www.dolnoslaskieezdrowie.pl - utworzyliśmy elektroniczny rekord pacjenta dla konsorcjum 12 szpitali. Projekt zrealizowany kosztem kilku milionów złotych ruszył bardzo szybko i choć nie posługujemy się podpisem elektronicznym i nie możemy mówić o danych medycznych w rozumieniu przepisów, to dysponujemy w grupie szpitali informacją o pacjencie i jego historii leczenia. Do każdego ze szpitali dostawcy oprogramowania wykonali odpowiednie interfejsy wymiany danych pośredniczące między systemami dziedzinowymi a tzw. węzłami lokalnymi. Wszystkie węzły lokalne połączone są z węzłem regionalnym, który umożliwia wymianę danych pomiędzy jednostkami biorącymi udział w projekcie. Dołączenie kolejnych podmiotów medycznych do naszego projektu to kwestia czasu. Pokazaliśmy drogę, którą można pójść. Nie można stać w miejscu i czekać tylko na CSIOZ i centralny system. Należy tworzyć regionalne projekty, które miejmy nadzieję w niedalekiej przyszłości zostaną połączone w jeden ogólnopolski projekt: Elektroniczny Rekord Pacjenta" - mówi Mariusz Wereszczyński, kierownik działu IT Specjalistycznego Szpitala im. dra Sokołowskiego w Wałbrzychu.

Podobny projekt prowadzony jest w województwie świętokrzyskim w grupie sześciu jednostek podległych marszałkowi. W pierwszym etapie zajmują się one rozbudową i wdrażaniem systemów informatycznych, a w drugim podejmą próbę udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej, choć chwilowo projekt ten ma problemy z finansowaniem. O regionalnym rozwiązaniu myślą też zarządzający placówkami medycznymi z województwa łódzkiego.

"W Belgii czy w Holandii wprowadzenie krajowego systemu elektronicznej dokumentacji medycznej zajęło kilkanaście lat, a nie dwa. Być może CSIOZ powinien się bardziej skoncentrować na kierowaniu posiadanych pieniędzy do konkretnych projektów realizowanych oddolnie" - zastanawia się Tomasz Berdyga z warszawskiego Instytutu Kardiologii.

Dwa ośrodki

Dyskusji nad wspólnymi standardami nie ułatwia swoista rywalizacja między NFZ i CSIOZ. NFZ ma znacznie większe doświadczenie w prowadzeniu własnych projektów i wprowadzaniu rozwiązań, które wymuszają informatyzację sektora. CSIOZ musi się dopiero wykazać skutecznością działania. Toczą się pilotaże dwóch docelowo ogólnopolskich systemów, dzięki którym pacjenci uzyskają dostęp do swoich danych medycznych. CSIOZ prowadzi projekt Internetowe Konto Pacjenta (pilot w Krakowie dla pacjentów z cukrzycą), a NFZ Zintegrowany Informator Pacjenta (od dwóch lat pilot w województwie poznańskim, węższy zakres danych niż w przypadku IKP: informacja o kodach procedur, kodach rozpoznania i świadczeniodawcy - za rok do dwóch lat system ma być dostępny w całej Polsce). CSIOZ przeprowadził również w Lesznie pilotaż systemu e-recepta, ale - jak twierdzi Kajetan Wojsyk - nie zdołał pokazać siły systemu ze względu na opór środowiska lekarzy.

Projekty budowy ogólnopolskich platform danych medycznych P1 i P2, za które odpowiada CSIOZ, mają się zakończyć w 2014 roku. Zgodnie z koncepcją CSIOZ, platformy mają być jedynie metodą dostępu do danych przechowywanych w sposób rozproszony na serwerach placówek medycznych. Marek Ujejski z NFZ zwraca uwagę, że takie rozwiązania są stosowane na przykład w Hiszpanii. Mariusz Skrzypek zauważa, że przy obecnym zapóźnieniu małe podmioty - a to właśnie w nich powstaje większość dokumentacji medycznej - nie zdołają wystawić do 2014 roku zabezpieczonego serwera dostępnego przez 24 godziny na dobę na potrzeby platform centralnych. Kajetan Wojsyk proponuje upowszechnianie rozwiązań hostowanych, gdzie odpowiedzialność za udostępnienie serwerów przejmują specjalistyczne firmy zewnętrzne.

NFZ w dyskusjach z MSWiA wypracował rozwiązanie, które może zapewnić skuteczne uwierzytelnianie pacjentów w systemach informatycznych: nowe dowody osobiste mają zawierać oddzielną parę kluczy uwierzytelniających pacjenta. Personel medyczny ma być identyfikowany kartą specjalisty wydawaną przez NFZ. "Jeśli tylko CSIOZ będzie chciało skorzystać z tych rozwiązań, rozwiążemy temat bezpiecznego dostępu do danych medycznych pacjentów. Docelowo ok. 300 tys. czytników dowodów osobistych znajdzie się u świadczeniodawców. Wprowadzenie takiej infrastruktury dodatkowo ograniczy świadczeniodawcom możliwość sprawozdawania do NFZ usług niewykonanych - podpisu elektronicznego na dokumencie elektronicznym nie będzie można złożyć bez karty pacjenta" - deklaruje Marek Ujejski. Problem jedynie w tym, że nowe dowody mają zacząć obowiązywać w 2013 roku, czyli dość późno z punktu widzenia terminu wejścia w życie obowiązku posiadania dokumentacji elektronicznej. Być może nowe dowody zostaną wydane szybciej emerytom, wojskowym i dzieciom.

Problemy telemedycyny

"Potrzebne są nam nie tylko standardy wymiany danych, ale też standardy liczenia kosztów w opiece zdrowotnej i zasady finansowania procedur telemedycznych" - postuluje Tomasz Berdyga. Dziś usługi telemedyczne szpitale świadczą sobie wzajemnie na zasadzie koleżeńskiej współpracy, ale nie można liczyć na to, że NFZ to sfinansuje. Prawo nie nadąża za możliwościami nowoczesnych systemów IT. "Telekonsultacje często przybierają postać wysyłania dokumentacji medycznej e-mailem, a to przecież często zupełnie niezabezpieczony kanał, nie pozwalający na jakąkolwiek ochronę danych osobowych! Te kwestie również domagają się regulacji" - kończy Tomasz Berdyga.