Rada Narodowego Funduszu Zdrowia uchwaliła "Strategię wykorzystania zasobów informacyjnych przez NFZ oraz kierunki rozwoju systemu informatycznego NFZ na lata 2007-2010", określającą cele i zadania dla systemów informacyjnych tej instytucji.

Wśród założeń strategicznych dokument wymienia m.in. populacyjną zasadę gromadzenia danych, a więc: grupowanie danych o pojedynczych ubezpieczonych, przy wykorzystaniu wiarygodnych identyfikatorów, takich jak Elektroniczna Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), dalszą decentralizację przetwarzania danych o świadczeniach, otwartość standardów informatycznych NFZ, dziś opartych na XML, a w ciągu dwóch lat wykorzystujących tzw. sieci semantyczne propagowane przez organizację W3 Consortium, wreszcie współpracę z rejestrami publicznymi wraz z dwustronną weryfikacją danych oraz udostępnianiem informacji zainteresowanym podmiotom: ubezpieczonym, świadczeniodawcom, administracji i samorządom czy środowiskom naukowym.

Przypisać świadczenie ubezpieczonemu

Celami strategicznymi NFZ wynikającymi z tych założeń jest chęć uporządkowania danych o rozliczeniach i relacji pomiędzy "rozliczanym produktem" a "usługą medyczną". Jednym z problemów, jakie ma dziś NFZ, jest nie dość precyzyjne wydzielenie w systemach IT informacji opisujących zdarzenia medyczne zachodzące na rynku zdrowia i oddzielenie ich od pojęć związanych z finansowym rozliczeniem wykonanych świadczeń. Sposoby finansowania i kody sprawozdawanych produktów zmieniają się na tyle często, że uniemożliwia to śledzenie pewnych prawidłowości na rynku usług medycznych. Aby zmienić tę sytuację, potrzebna jest zmiana modelu danych i uniezależnienie go od obowiązującego aktualnie modelu rozliczeń. Z tym wiąże się konieczność poprawy wiarygodności danych i przypisanie ich do konkretnego ubezpieczonego w oparciu o niekwestionowany identyfikator, jakim jest Elektroniczna Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Z celów strategicznych NFZ wynika także konieczność wykorzystania Internetu jako sposobu dostępu do systemu informatycznego NFZ, w oparciu o system uprawnień i kluczy dostępu, rozpowszechnionych wśród instytucji uprawnionych do pozyskiwania tego typu informacji. Będzie to oznaczać możliwość dostępu do niektórych informacji w trybie online, tak jak to w ograniczonym zakresie dzieje się już dziś w przypadku informacji o lekach refundowanych. Być może podobny mechanizm będzie mógł być wykorzystywany przy sprawdzaniu wyników badań zlecanych przez lekarzy, czy weryfikacji hipotez diagnostycznych na podstawie dotychczasowej historii kontaktów pacjenta ze świadczeniodawcami.

Współdzielenie informacji medycznych

Wszystko to oznacza większy nacisk na automatyzację procesów wymiany i analizy informacji oraz poszerzenie zakresu gromadzonych danych, zwłaszcza tych typowo medycznych. "W miarę rozwoju infrastruktury IT u świadczeniodawców i automatyzacji wymiany danych może się okazać, że współdzielenie niektórych informacji medycznych, zastrzeżonych obecnie do wykorzystywania jedynie w ramach dokumentacji medycznej, mogłoby poprawić jakość leczenia, a w efekcie także finansową efektywność opieki zdrowotnej. Udostępnianiem takich możliwości świadczeniodawcom powinien być zainteresowany każdy płatnik" - czytamy w dokumencie.

Konsekwencją działań podjętych przez NFZ będzie otwarcie systemów informatycznych. Do tej pory wymiana danych pomiędzy instytucją a świadczeniodawcami odbywała się w oparciu o bezpłatne dla świadczeniodawców pakiety oprogramowania autorstwa Sygnity i Kamsoftu. Proces ten trwa od końca 2006 r., a jego owocem była m.in. nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowy sposób rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. W tym roku NFZ zakończy przekazywanie świadczeniodawcom bezpłatnych programów rozliczeniowych. Potem będą oni mogli korzystać z dowolnego, wybranego przez siebie, komercyjnego oprogramowania.

Pacjent z kartą elektroniczną

W ramach strategii na lata 2007-2010 NFZ planuje kilka kluczowych projektów. Najważniejszy z nich to projekt budowy Rejestru Usług Medycznych II generacji, a więc poszerzenie istniejącego systemu wymiany danych o świadczeniach o dodatkowe dane o usługach medycznych i wprowadzenie identyfikacji świadczeniobiorcy za pomocą karty elektronicznej z e-podpisem. Powstanie w ten sposób model danych dotyczących rejestracji zdarzeń medycznych związanych z tzw. ruchem chorych i kontraktowanymi produktami. Przy okazji wdrażania RUM II, NFZ planuje połączenie funkcji EKUZ i Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Jako że projekt ma w dużej mierze charakter ewolucyjny, wiąże się z rozwojem istniejących już funkcjonalności, jego wstępny koszt NFZ szacuje na ok. 400 mln zł. Aż 80% tej sumy stanowić będzie koszt produkcji i personalizacji kart elektronicznych. Będzie on realizowany do 2010 r. na drodze kilku projektów poprzedzonych postępowaniami przetargowymi.

Walka z nadużyciami

RUM II zostanie uzupełniony trzema projektami o znaczeniu strategicznym: wdrożeniem Elektronicznej Recepty, nowej hurtowni danych oraz systemu do wykrywania nadużyć przy realizacji świadczeń medycznych. Strategicznym celem Elektronicznej Recepty jest uzyskanie ściślejszej kontroli nad obrotem lekami refundowanymi i stworzenie podstaw do weryfikacji prawidłowości działań medycznych w przyszłości. Jest on jednym z projektów prowadzących do uzyskania pełnego obrazu sytuacji w wymiarze finansowym i medycznym. Informacje stanowiące treść Elektronicznej Recepty (bez historii zapisywanych leków) będą prawdopodobnie zlokalizowane na serwerach lokalnych dostępnych w Internecie. Warunkiem uruchomienia tego projektu jest zapewnienie wiarygodnej weryfikacji świadczeniobiorcy, będącej jednym z głównych zadań projektu RUM II.

Natomiast hurtownia danych to rozwiązanie będące następcą wdrażanego właśnie Systemu Monitorowania Zdarzeń, umożliwiającego prostą agregację wybranych zdarzeń rejestrowanych w systemach oddziałowych NFZ. Projekt, który ruszy prawdopodobnie pod koniec 2008 r., będzie miał na celu czyszczenie danych oraz uzupełnienie istniejącego systemu o funkcje umożliwiające generowanie zapytań w trybie online.

Zadaniem ostatniego z dużych systemów wdrażanych przez NFZ będzie wykrywanie zdarzeń nieprawidłowych w oparciu przede wszystkim o gromadzone informacje. Podstawowym ich źródłem będą dane przekazywane przez świadczeniodawców. Najpierw zostanie stworzone rozwiązanie umożliwiające przeszukiwanie zbioru danych historycznych. Z czasem zostanie on uzupełniony o funkcje umożliwiające wychwycenie zdarzeń w momencie ich zaistnienia, a dzięki temu możliwe będzie zapobieganie im.